Anna Gręziak
Rozważanie etycznych aspektów informowania pacjentów warto zacząć od przypomnienia kilku myśli o człowieku, o jego godności i wynikających z tej godności przynależnych człowiekowi prawach.
„Przypisanie człowiekowi górującej pozycji w świecie i szczególnej, nieporównywalnej godności znaczy przede wszystkim, że człowiek jest osobą, czyli istotą „o sobie” decydującą, określającą sobie cele i środki działania. Nigdy zatem nie wolno sprowadzać człowieka do poziomu rzeczy lub istoty dla kogokolwiek użytecznej, traktowanej jako środek do osiągnięcia jakiegoś zewnętrznego, obcego mu celu”. 1
Ważnym atrybutem godności człowieka i jednym z podstawowych jego praw jest więc autonomia, prawo do decydowania o sobie.
Prawa, które stoją na straży godności każdej osoby ludzkiej, w sposób szczególny powinny chronić ludzi chorych. Dlatego też, spośród uniwersalnych praw człowieka, wyodrębnione zostały prawa człowieka chorego – prawa pacjenta.
Szczególna waga tych praw wynika ze szczególnego położenia ludzi chorych, położenia naznaczonego bezradnością i niekiedy całkowitą zależnością od innych ludzi.
Skutki tej zależności można minimalizować jedynie poprzez zapewnienie pacjentom pełnego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących ich zdrowia, procesu diagnozowania i leczenia.
Światowa Organizacja Zdrowia, w oparciu o przyjęte przez społeczność międzynarodową dokumenty:
- Powszechną Deklarację Praw Człowieka (1948),
- Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych (1966),
- Międzynarodowy Pakt Praw Ekonomicznych, Socjalnych i Kulturalnych (1966),
- Europejską Konwencję Praw Człowieka i Podstawowych Wolności (1950),
- Europejską Kartę Socjalną (1961),
opracowała w 1994 roku modelową Deklarację Praw Pacjenta.
Zapisy Deklaracji, próbując pogodzić zasadę pełnego poszanowania dla osoby ludzkiej z zasadą sprawiedliwości w ochronie zdrowia, zakreślają obszary, w jakich prawa pacjenta powinny być realizowane. Obszarami tymi są: prawa człowieka i wartości ludzkie, informacja, zgoda, zaufanie i prywatność, opieka i leczenie.
Godność człowieka jest głównym punktem odniesienia także dla prawa stanowionego w naszej Ojczyźnie.
W Preambule przyjętej w 1997 roku Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej zapisano:
„Wszystkich, którzy dla dobra Trzeciej Rzeczypospolitej tę Konstytucję będą stosowali, wzywamy, aby czynili to, dbając o zachowanie przyrodzonej godności człowieka, jego prawa do wolności i obowiązku solidarności z innymi, a poszanowanie tych zasad mieli za niewzruszoną podstawę Rzeczypospolitej Polskiej.
Do praw pacjentów w sposób szczególny mają zastosowanie przepisy konstytucyjne dotyczące wolności i praw osobistych. W tej dziedzinie konstytucja albo bezpośrednio określa zakres lub sposób działania władzy publicznej wobec człowieka (chorego), albo nakłada na nią obowiązek regulowania stosunków między chorym, a osobami i instytucjami świadczącymi pomoc i opiekę medyczną i ochrony przestrzegania tych reguł”.2
Przepisy regulujące pozycję człowieka chorego (pacjenta) w polskim systemie ochrony zdrowia oraz jego relacje z pracownikami ochrony zdrowia zawarte są w ustawach:
o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, zakładach opieki zdrowotnej, ochronie zdrowia psychicznego, pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, zawodach pielęgniarki i położnej, zawodzie lekarza,
a także w kodeksach etycznych przyjętych przez korporacje zawodowe lekarzy i pielęgniarek.
W wymienionych przepisach wielokrotnie występują takie pojęcia jak informacja, powiadomić, wskazać, uprzedzić, zapoznać.
W żadnym jednak przepisie polskiego prawa nie znajduje się zapis z kategorii zbiorowych praw pacjentów, odpowiadający zawartemu w modelowej deklaracji WHO: „Informacja o usługach zdrowotnych i o tym jak z nich korzystać, powinna być dostępna dla społeczeństwa, to znaczy dla wszystkich zainteresowanych, których to dotyczy”.
Rzecznik Praw Obywatelskich od dwóch lat współpracuje z Rzecznikami Praw Pacjenta, działającymi od 1999 r. w kasach chorych. Pacjenci, wśród zgłaszanych rzecznikom problemów między innymi wymieniają: brak wiarygodnych informacji o systemie ubezpieczenia zdrowotnego, nieznajomość zasad systemu i praw pacjenta przez świadczeniodawców, brak informacji o zakresie bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, utrudniony dostęp do informacji na temat swojego stanu zdrowia, w tym do własnej dokumentacji medycznej; zgłaszają też zastrzeżenia do sposobu przekształceń w placówkach medycznych, którym nie towarzyszy powiadamianie pacjentów np. o zmianie miejsca pracy lekarza, pod którego opieką się znajdowali.
Podczas konferencji „Prawa Pacjenta – czy są dostatecznie chronione?”, zorganizowanej przez Rzecznika Praw Obywatelskich w listopadzie ubiegłego roku, Rzecznik Praw Pacjenta Podlaskiej Kasy Chorych, Maciej Olesiński w wystąpieniu „Plusy i minusy bycia Rzecznikiem” stwierdził:
„Bardzo szybko dostrzegłem, że to przede wszystkim brak wiedzy i informacji, poza strachem, czyni pacjentów nieświadomymi ich praw, a dana mi możliwość przekazania tej wiedzy, to jednocześnie duża satysfakcja i plus bycia rzecznikiem.
Po wprowadzeniu w życie reformy służby zdrowia okazało się, że pacjenci posiadają znikomą wiedzę co do zasad nowego systemu i możliwości poruszania się w nim.
Dlatego staram się, aby każda osoba, niezależnie od sprawy z którą przychodzi, wychodziła od rzecznika o wiele bardziej zorientowana w tym, jak powinna poruszać się w systemie, jakie ma prawa i obowiązki”.
W ustawie o zawodzie lekarza informowanie pacjenta wymieniane jest jako jedna z podstawowych powinności lekarza.
Tematowi obecnej sesji najbardziej bliskie są jednak zapisy Kodeksu Etyki Lekarskiej.
Normy Kodeksu Etyki Lekarskiej które, jak stanowi art. 1, wynikają z ogólnych norm etycznych, zobowiązują lekarza do przestrzegania praw człowieka i dbania o godność zawodu lekarskiego.
Zgodnie z KEL:
- Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu podstawowych decyzji lekarskich dotyczących jego zdrowia.
- Informacja udzielona pacjentowi powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały.
- Pacjent ma prawo zapoznać się ze stopniem ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych i spodziewanymi korzyściami związanymi z wykonywaniem tych zabiegów, a także z możliwościami zastosowania innego postępowania medycznego ((Art. 13).
- Lekarz może nie informować pacjenta o stanie jego zdrowia bądź o leczeniu, jeśli pacjent wyraża takie życzenie (Art. 16).
- W razie niepomyślnej prognozy dla chorego powinien on być o niej poinformowany z taktem i ostrożnością. Wiadomość o rozpoznaniu i złym rokowaniu może nie zostać choremu przekazana tylko w przypadku, jeśli lekarz jest głęboko przekonany, iż jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia następstwa; jednak na wyraźne żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej informacji (Art. 17).
- W przypadku popełnienia przez lekarza poważnej pomyłki lub wystąpienia nieprzewidzianych powikłań w trakcie leczenia powinien on poinformować o tym chorego oraz podjąć działania dla naprawy ich szkodliwych skutków (Art. 21).
Normy Kodeksu Etyki Lekarskiej nie tylko więc określają okoliczności, w jakich lekarz ma obowiązek informowania pacjenta, ale też wskazują sposób, w jaki informacja winna być choremu przekazana.
W praktyce obserwujemy jednak wiele uchybień w realizacji obowiązku informowania pacjentów ze strony osób udzielających świadczeń zdrowotnych, a zatem do łamania prawa pacjenta do informacji.
Wymóg poinformowania pacjenta podnoszony jest najczęściej w kontekście zgody na leczenie.
Obowiązek uzyskania zgody przewidują wszystkie wymienione akty prawne: ustawa o zawodzie lekarza, ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, Kodeks Etyki Lekarskiej oraz szereg aktów międzynarodowych dotyczących praw człowieka i praw pacjenta (Deklaracja Praw Pacjenta WHO, Konwencja Rady Europy o Prawach Człowieka i Biomedycynie), a w części dotyczącej eksperymentów medycznych – również Konstytucja RP w art.39.
Art. 32 ustęp1 ustawy o zawodzie lekarza mówi, że „lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta”.
Zakres ingerencji lekarskiej w organizm pacjenta jest niewątpliwie tym elementem, o którym decydować powinien chory. Pacjent musi wiedzieć, na co wyraża zgodę, na jaką interwencję medyczną i w jakim zakresie. Lekarz, mając na względzie zdolności poznawcze pacjenta, powinien stworzyć mu warunki dla dokonania wyboru metody leczenia oraz poinformować o skutkach, a także o możliwym do przewidzenia ryzyku. Treść zgody pacjenta wiąże lekarza, nie wolno mu wypełniać jej swoją treścią, ani jej zmieniać.
Czynności lekarskie nie zawsze mają jednak postać ingerencji cielesnej. Zgodnie z cytowaną ustawą o zawodzie lekarza „wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich”(art. 2 ust.1).
Na wszystkie te czynności niezbędne jest przyzwolenie chorego.
Zgodę na czynności medyczne wyrażamy często przez samo nasze zachowanie – np. wchodząc do gabinetu lekarskiego, odpowiadając na pytania lekarza, wyrażamy zgodę na rozpoczęcie procesu leczenia – na zbieranie wywiadu i na poddanie się badaniu fizykalnemu.
Analizując w Izbach Lekarskich sposób prowadzenia postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy, zwracałam uwagę między innymi na sposób uzyskiwania zgody pacjenta na leczenie. Na podstawie przejrzanej dokumentacji medycznej wysnuwam wniosek, że zasada „zgody pacjenta poinformowanego” nie jest powszechnie stosowana.
Zgoda nie może bowiem mieć charakteru blankietowego, zawsze musi być wypełniona konkretną treścią. W praktyce prawniczej przyjmuje się, iż w ramach podpisu składanego w trakcie przyjęcia do szpitala pod stwierdzeniem: „wyrażam zgodę na leczenie i zobowiązuję się stosować do regulaminu szpitalnego”, rozumie się przyzwolenie pacjenta na wykonanie szeregu podstawowych badań laboratoryjnych i specjalistycznych o ile nie narażają na ryzyko zdrowia chorego. Katalog tych badań jest dość obszerny i obejmuje takie działania jak pomiar ciśnienia tętniczego krwi, podstawowe badanie radiologiczne, badanie elektrokardiograficzne, encefalografię, tomografię komputerową ( bez dożylnego podawania środka cieniującego), a także pobranie krwi żylnej do podstawowych analiz laboratoryjnych. Ta sama zgoda obejmuje również podawanie leków: doustnie, dożylnie i domięśniowo.
Nie można jednak traktować jej, jako zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego, czy inwazyjnego badania diagnostycznego w znieczuleniu ogólnym.
Problemem, występującym dość często w korespondencji kierowanej do Rzecznika Praw Obywatelskich, jest niewłaściwy sposób informowania pacjentów i ich rodzin. Szczególnie dramatyczne są relacje rodziców niepełnosprawnych dzieci o tym, w jaki sposób przekazano im wiadomość o chorobie nowonarodzonego dziecka.
Informowanie pacjenta, zwłaszcza w sytuacjach niepomyślnego rokowania, jest dla lekarza szczególnie trudne. Wymaga nie tylko delikatności, taktu, cierpliwości, ale też odpowiedniej wiedzy i umiejętności. Niestety, ani studentom medycyny ani później lekarzom nie przekazuje się takiej wiedzy, a umiejętność rozmawiania z chorym człowiekiem nie jest przedmiotem żadnych sprawdzających testów.
Rozważając etyczne aspekty informowania pacjentów nie można nie wspomnieć o obowiązku przestrzegania tajemnicy lekarskiej, a więc między innymi o konieczności zapewnienia odpowiednich, intymnych warunków podczas przekazywania informacji.
Nie służą temu dobrze wieloosobowe sale chorych i prowadzone w nich naprędce obchody lekarskie.
Poszanowanie człowieka chorego, jako obdarzonej niepowtarzalną godnością osoby ludzkiej, wymaga więc zasadniczej zmiany w relacjach lekarz, czy szerzej -pracownik ochrony zdrowia – pacjent.
Dość powszechnie do niedawna funkcjonujący model paternalistyczny musi zostać zastąpiony przez model partnerski.
Jednak partnerski model wzajemnych relacji lekarz-pacjent nie sprowadza się do „monologu” informowania. Partnerstwo to dialog pomiędzy „ja-lekarza” i „ty-pacjenta”. Dialog uwieńczony wspólnie podjętą decyzją.
Informowanie jest tylko pierwszym krokiem na drodze do partnerstwa.
Anna Gręziak
Pełnomocnik Rzecznika Praw Obywatelskich
ds. ochrony praw pacjentów
i osób niepełnosprawnych
1 Ks. Stanisław Olejnik, Etyka Lekarska, wydanie II, 1995, wydawnictwo Unia, Katowice.
2 Prof. Jerzy Ciemniewski, Konstytucyjne podstawy praw pacjenta, Materiały Konferencji „Godność człowieka podstawą praw chorego i pacjenta”, VIII Światowy Dzień Chorego.